Consument met budgetpolis kan naar rechter voor hogere vergoeding

Veel verzekeraars bieden de mogelijkheid om een budgetpolis af te sluiten. Deze polis is goedkoper dan de gewone naturapolis en heeft een beperkt aantal gecontracteerde zorgverleners. Als een verzekerde met een budgetpolis naar een niet gecontracteerde zorgverlener gaat, vergoedt de verzekeraar daar vaak slechts de helft van. Patiënten kunnen door naar de rechter te stappen mogelijk meer kosten vergoed krijgen.

Korting leidt tot hinderpaal

Bij de budgetpolis van zorgverzekeraar VGZ worden maar de helft van de kosten van niet-gecontracteerde zorg vergoedt. Als een verzekerde volgend jaar naar de rechter stapt om meer dan 50 procent terug te krijgen, maakt hij een grote kans dat hij gelijk krijgt. Dit komt omdat een zorgverzekeraar op dit moment een korting mag toepassen bij de vergoeding van zorg die is geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit staat in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Deze korting mag echter niet zo groot zijn dat het een ‘hinderpaal’ is voor de verzekerde om voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te kiezen. Koepel Zorgverzekeraar Nederland zegt hierover dat het niet vastligt hoe hoog het percentage moet zijn dat de verzekeraar verplicht is te vergoeden. Uit voorgaande uitspraken van de rechter blijkt dat 75 tot 80 procent wordt geaccepteerd.  Er is namelijk een verschil wanneer een vergoeding van 50 procent een hinderpaal is. Bij de vergoeding van medicijnen is dit vaak niet het geval maar bij een operatie van 25.000 euro wel. De verzekerde met een budgetpolis kan dan naar de rechter stappen om een hogere vergoeding te krijgen.

Consumenten kiezen zelf voor budgetpolis

De reactie van VGZ hierop is dat de vergoeding van 50 procent volgens hun niet in strijd is met het hinderpaalcriterium. Verzekerden hebben zelf gekozen voor deze verzekering, ze kunnen namelijk ook voor de naturapolis kiezen die 80 procent van de zorg bij niet-gecontracteerde zorgverleners dekt. Zorgverzekeraar VGZ wil de premie laag houden door te kiezen voor deze optie. Consumenten kunnen zelf afwegen of ze een hoge vergoeding willen voor niet-gecontracteerde zorg. Op dit moment ligt er een wetsvoorstel bij de Tweede Kamer die artikel 13 zal wijzigen. Het voorstel houdt in dat zorgverzekeraars vanaf 2016 niet meer verplicht zijn om zorg te vergoeden van ziekenhuizen of andere zorgverleners waarmee ze geen contract hebben. Deze wet wordt ook wel aangeduid als de vrije artsenkeuze wet.

Gecontracteerde zorg onduidelijk

Volgens VGZ is de meeste ziekenhuiszorg gecontracteerd, bij ggz en verslavingszorg is dit vaak niet het geval. Voor verzekerden is het lastig om uit te zoeken of de gekozen arts wel een contract heeft met de verzekeraar die ze hebben gekozen. De grootste verzekeraars beloven al jaren dat dit duidelijker zal worden. Toch hebben ze ook dit jaar niet op tijd op hun website vermeldt waar ze zorg hebben ingekocht. Minister Schippers kiest ervoor om dit niet te bestraffen, ondanks het aandringen van PvdA en D66.

Meer interessante artikelen

Discussieer mee!